Distrofia muscular de Duchenne e suas repercussões

A distrofia muscular de Duchenne caracteriza-se por ser um distúrbio genético de caráter recessivo, ligado ao cromossomo X, produzindo uma mutação do gene que codifica a distrofia, localizado no braço curto do cromossomo X. Tem predominância no sexo masculino. Na distrofia de Duchenne ocorre elevação de enzimas musculares séricas, como CK (creatinoquinase), e consequentemente ocorre degeneração de fibras, que são substituídas por tecido adiposo. As fibras tipo 2 ocorre hipertrofia e as fibras tipo 1 ocorre atrofia.

As primeiras manifestações ocorrem nos primeiros 3 anos de vida e os portadores deixam de andar por volta dos 16 anos de idade. Quando a criança começa a andar pode-se observar os sinais, como falta de equilíbrio, demorar em deambular, dificuldades em subir degraus, fraqueza progressiva, principalmente em membros inferiores. Uma característica muito comum é a manobra de Gower, consiste no fato da criança utilizar as mãos apoiadas nos joelhos e estendendo o tronco gradualmente para ficar de pé.

Pode-se observar ainda, firmeza e resistência durante a palpação da massa muscular, denominada pseudo-hipertrofia e pode observar comprometimento da cintura escapular e pélvica. Os portadores apresentam hiperlordose devido a fraqueza do glúteo máximo, induzindo a anteriorização da pelve, além disso a criança adquiri uma marcha anserina com alargamento de base.

A expectativa de vida se dá até a terceira década de vida, quanto mais cedo a criança vai para a cadeira de rodas pior é o seu prognóstico. As maiores causas de morte estão relacionadas as complicações cardíacas e respiratórias. A fraqueza muscular atingi a musculatura respiratória levando a insuficiência respiratória, já as repercussões cardíacas ocorrem por fibrose focal do miocárdio, localizada principalmente na parede do ventrículo esquerdo, cardiomiopatia dilatada em ventrículo esquerdo, etc.

Não há cura para a distrofia de Duchenne, porém existem tratamentos que retardam os sintomas e melhoram a qualidade de vida do portador.

Sabia mais da atuação da fisioterapia no tratamento da distrofia muscular de Duchenne!

Fonte: FONSECA, J; MACHADO, M; FERRAZ, C. Distrofia muscular de Duchenne: complicações respiratórias e seu tratamento.Rev.Ciênc. Méd. Campinas, 16(2): 109-120, mar/abr, 2007.

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Hidroterapia no tratamento da espasticidade

A espasticidade é a manifestação clínica mais comum resultante da lesão do neurônio motor superior no SNC. É uma condição que afeta adultos e crianças com uma grande variedade de patologias agudas e crônicas, como AVC, TRM, TCE, esclerose múltipla, infecções cerebrais e paralisia cerebral. A espasticidade é resultado da excitação excessiva do neurônio motor causada por lesões nos neurônios motores superiores que levam a ausência de inibição dos neurônios motores alfa e/ou gama, resultando em uma contração muscular involuntária que interfere no movimento, fala e locomoção.

A funcionalidade dos indivíduos com músculos espásticos pode ser gravemente comprometida devido a diminuição da força muscular e da amplitude de movimento e aumento da rigidez articular. A fisioterapia pode contribuir para a reabilitação funcional destes indivíduos através de técnicas que visem a adequação do tônus, ganho de arco de movimento, prevenção de contraturas e melhora dos padrões de marcha.

A hidroterapia é um dos métodos terapêuticos mais antigos utilizados para o gerenciamento de disfunções físicas. As propriedades de suporte, assistência e resistência da água favorecem os fisioterapeutas e pacientes na execução de programas voltados para melhora da amplitude de movimento, recrutamento muscular, exercícios de resistência e no treinamento de deambulação e equilíbrio.

Os efeitos fisiológicos na água aquecida são resultantes do exercício executado e variam de acordo com as temperaturas da água, a pressão hidrostática, a duração do tratamento e a intensidade dos exercícios. Outro fator importante é que as reações fisiológicas podem ser modificadas pelas condições da doença de cada paciente.

Muitos efeitos terapêuticos benéficos obtidos com a imersão na água aquecida (como o relaxamento, a analgesia, a redução do impacto e da agressão sobre as articulações) são associados aos efeitos possíveis de se obter com os exercícios realizados quando se exploram as diferentes propriedades físicas da água.

Efeitos terapêuticos da água aquecida:

Preventivo
✔ Previne deformidades e atrofias
✔ Previne piora do quadro do paciente
✔ Diminui o impacto e a descarga de peso sobre as articulações

Motor 
✔ Melhora da flexibilidade
✔ Trabalho de coordenação motora global, da agilidade e do ritmo
✔ Diminuição do tônus
✔ Reeducação dos músculos paralisados
✔ Facilitação do ortostatismo e da marcha
✔ Fortalecimento dos músculos

Sensorial
✔ Estimula o equilíbrio, a noção de esquema corporal, a propriocepção e a noção de espacial, já que a água é um meio instável
✔ Facilita as reações de endireitamento e equilíbrio, visto que não existe pontos de apoio e o paciente é obrigado a promover alterações posturais (flutuação e turbulência)
✔ Diminui os estímulos proprioceptivos à medida que aumenta a profundidade, diminuindo a descarga de peso

Técnicas utilizadas na Hidroterapia:

Método Halliwick

Foi estabelecida a partir dos seguintes princípios: adaptação ambiental, restauração do equilíbrio, inibição e facilitação. Essa técnica tem sido utilizada para tratar terapeuticamente pacientes pediátricos ou adultos com diferentes alterações de desenvolvimento e disfunções neurológicas, por enfatizar as habilidades dos pacientes na água e não suas incapacidades.

Bad Ragaz

É constituído de técnicas de movimentos com padrões em planos anatômicos e diagonais, com resistência e estabilização fornecidos pelo terapeuta. Os objetivos terapêuticos incluem redução de tônus muscular, pré-treinamento de marcha, estabilização de tronco, fortalecimento muscular e melhora da amplitude articular. O tratamento da espasticidade deve enfatizar técnicas que promovam movimento suave, lento e rítmico.

Método Watsu

A técnica aplica os alongamentos e movimentos do shiatsu zen na água, incluindo alongamentos passivos, mobilização de articulações, bem como pressão sobre "tsubos" (acupontos) para equilibrar fluxos de energia através dos meridianos.

Hidrocinesioterapia

A hidrocinesioterapia constitui um conjunto de técnicas terapêuticas fundamentadas no movimento humano. É a fisioterapia na água ou a prática de exercícios terapêuticos em piscinas, associada ou não aos manuseios, manipulações, hidromassagem e massoterapia, configurada em programas de tratamento específicos para cada paciente.

Um programa de hidrocinesioterapia adequado a cada paciente pode representar um grande incremento no seu tratamento, obtendo-se os efeitos de melhora em tempo abreviado e com menor risco de intercorrências.

A hidroterapia no gerenciamento da espasticidade

Orsini et al (2010) apud Kesiktas et al estudaram 20 pacientes que apresentavam diferentes graus de espasticidade, divididos em dois grupos, sendo que o grupo controle recebia exercícios de movimento em extensão 2 vezes por dia e medicamento; e o grupo em estudo recebeu a mesma intervenção associada a 20 minutos de exercícios aquáticos 3 vezes por semana durante o mesmo período. Os resultados mostraram que ambos os grupos tiveram melhora na redução do tônus muscular, porem houve uma redução significativa na dose do medicamento necessário para o controle da espasticidade no grupo estudado, já no grupo controle não ocorreu redução.

Em um estudo de caso com um paciente com AVE apresentando hemiparesia espástica, foi feita a avaliação com um dinamômetro isocinético antes e após a sessão de hidroterapia que consistiu de uma única sessão de 30 minutos com relaxamento, mobilização passiva e alongamento ativo-assistido e tiveram como resultado a diminuição de 21% da resistência dos músculos extensores do joelho do hemicorpo comprometido.

Os estudos da fisioterapia aquática aplicada em pacientes com espasticidade ainda é escasso. A hidroterapia é considerada benéfica no tratamento de pacientes espásticos, pois os estudos já realizados não apontam efeitos negativos desta intervenção nestes pacientes.

Fonte:

ORSINI, M. et al. Hidroterapia nogerenciamento da espasticidade nas paraparesias espásticas de váriasetiologias. Rev Neurocienc 2010;18(1):81-86

BIASOLI, M. e MACHADO, C. Hidroterapia: aplicabilidades clínicas.

SANTOS, P. et al. O efeito da hidroterapia na redução da resistência ao movimento em paciente hemiparético espástico.

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Mobilização precoce na UTI

Paciente internado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), é visto como paciente crítico, que requer um tempo prolongado de internação na maioria das vezes. A internação prolongada expõe o paciente a fraqueza muscular e descondicionamento físico, devido a imobilidade. Os grupos musculares que são mais acometidos pela fraqueza muscular são os músculos distais e outro fator comum é a polineuromiopatia, pois pacientes em ventilação mecânica por mais de 7 dias estão expostos a adquirir essa patologia. A polineuromiopatia pode ocorrer devido a medicações, idade, diabetes, anormalidades metabólicas, hiperglicemia, imobilismo, sexo feminino, etc.

A fisioterapia dentro da UTI além de trabalhar o segmento respiratório, trabalha o segmento físico, prevenindo complicações do imobilismo, reduzindo o tempo de internação, consequentemente diminui os custos e aumenta a sobrevida desses pacientes. Quando introduzida de maneira precoce os resultados são mais eficazes, sendo viável e segura. A mobilização precoce deve respeitar a estabilidade hemodinâmica do paciente e os estudos mostram poucos eventos adversos durante a fisioterapia.

Existem poucos estudos randomizados na literatura sobre a mobilização precoce na UTI, porém hoje, já sabe-se dos benefícios de sua introdução o mais precoce possível. Os estudos trazem atividades como cinesioterapia passiva e ativa, treino de ortostase, deambulação, utilização do cicloergômetro, sedestação, etc. Os pacientes submetidos a ventilação mecânica por tempo prolongado estão sujeitos a fraqueza muscular grave, assim dificultando a recuperação. Diversos estudos mostram que atividades inseridas precocemente tem resultados mais satisfatórios comparados a atividade inserida após alguns dias ou mesmo após a alta na UTI.

Fonte: Pinheiro A R; Christofoletti G. Fisioterapia motora em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: uma revisão sistemática. Rev Bras Ter Intensiva, 2012.

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TENS, US e GELO... sempre, as vezes ou nunca?

Todo estudante de fisioterapia logo nos primeiros semestres já ouve falar da tão famosa tríade “maldita” do ‘TENS, US e GELO’, mas será que é maldita mesmo?

O TENS (que os pacientes adoram!) é a Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea é o método de estimulação dos nervos periféricos através de eletrodos acoplados à pele com fins terapêuticos. É uma corrente analgésica, ela atua nos sistemas modulares da dor, aumentando sua tolerância à dor causando uma analgesia. A eficiência no uso da TENS está diretamente relacionada à forma do estímulo, sua intensidade, frequência e a colocação dos eletrodos. Esses cuidados possibilitam uma resposta neuromuscular eficiente, graças à variação ao tempo de ação e resposta.

O US (ultra som) é uma forma de energia mecânica que consiste de vibrações de alta frequência. As ondas ultra sônicas são ondas longitudinais, não audíveis ao ouvido humano e provocam oscilações nas partículas do meio onde se propagam. Produz efeitos térmicos, analgésico, mecânico, antinflamatório. Muito utilizado em edemas. A Terapia Ultra sônica é uma ferramenta que deverá ser utilizada como parte integrante de um programa de reabilitação. Porém, esta terapêutica tem pouca efetividade quando aplicada isoladamente.

O gelo (crioterapia) é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo, resultando numa retirada do calor corporal e, por meio disso, rebaixando a temperatura tecidual. Os efeitos fisiológicos ocasionados pelo uso da crioterapia são: anestesia, redução da dor, redução do espasmo muscular, estimula o relaxamento, permite a mobilização precoce, melhora a amplitude de movimento, estimula a rigidez articular, redução do metabolismo, redução da inflamação, redução do edema.

Sozinhos eles tem sim resultados positivos, mas, e combinados?

Gelo + US:

Ainda não é muito bem definido se o uso da crioterapia antes da aplicação do US potencializa os efeitos do US Alguns artigos trazem que o gelo faz com que as estruturas se comprimam, assim tornando menor a absorção do US na superfície. Em geral, a crioterapia estimula respostas fisiológicas como a vasoconstricção e redução do fluxo sanguíneo. Isso não apenas resulta em redução da temperatura local, mas, pelo menos em teoria, pode ajudar a aumentar temporariamente a densidade dos tecidos que estão sendo tratados, consequentemente aumentando os efeitos mecânicos dos US.

Outros artigos concluíram que o gelo antes do US não oferece nenhuma vantagem adicional ao tratamento, e que gelo causa vasoconstricção e consequentemente exige mais calor do US para aquecer os tecidos, dilatar os vasos e distribuir o calor. 

Gelo + TENS:

Os estudos discordam entre si, mas num estudo com uso de crioterapia e TENS para dor crônica de joelho, a avaliação com escala EVA e o SF36, teve bons resultados na qualidade de vida e diminuiu a dor crônica dos joelhos dos pacientes tratados. Já em outro estudo usando o TENS associado a crioterapia na lombalgia crônica os resultados mostraram que não houve  interação estatisticamente significativa entre a associação do TENS com a crioterapia, para o tratamento da lombalgia crônica, quando comparada com as aplicações isoladas.

O uso combinado do gelo com US ou TENS ainda é utilizado de forma empírica. A reprovação para o uso desses três métodos talvez se deva ao uso “SÓ” dessas três técnicas, quando eles deveriam ser usados como complemento a outras tantas técnicas da fisioterapia. ‘TENS, US e GELO’ virou sinônimo de preguiça e descaso, mas quando usados no momento certo tem bons resultados.

Lembrando que todas as técnicas tem contra indicações e riscos por isso devem ser aplicadas com conhecimento adequado.

Fonte: 

1. Efeito Da Utilização Da Tens Associada Ao Uso DoFrio (Crioterapia) Em Quadros De Lombalgia Crônica
2. Temperature Changes Durin Therapeutic Ultrasound in the Precooled Human Gastrocnemius Muscle
3. Efeito da TENS Associada à Crioterapia na Dor Crônica de Joelho
4. Avaliação Da Efetividade Da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (Tens) Associada à Crioterapia No Controle Da Dor

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Vascularização do SNC e sintomas relacionados a obstrução arterial

A vascularização do sistema nervoso central (SNC) é formado pelas artérias carótidas internas e artérias vertebrais. Na base do crânio essas artérias formam o Polígono de Willis, responsável pela vascularização cerebral, assim a circulação cerebral não apresenta hilos comparados a circulação arterial em outras partes do corpo. As artérias cerebrais apresentam uma característica bem peculiar, suas paredes possuem uma túnica média com poucas fibras musculares e a túnica elástica é mais espessa e tortuosa do que as artérias de outras regiões do nosso organismo. Esse espessamento amortece contra o choque de onda sistólico, responsável pela pulsação das artérias, além disso, a tortuosidade das artérias é outro fator que amortece o choque de onda sistólico.

A artéria carótida interna é formada pela bifurcação da artéria carótida comum, a carótida interna segue segue ao longo do pescoço, penetra na cavidade craniana pelo pelo canal carotídeo através do osso temporal, atravessa o seio cavernoso, formando um "S" (sifão carotídeo), perfura a dura-máter e a aracnóide, no início do sulco lateral, divide-se em dois ramos: artérias cerebrais média e anterior,além desses ramos a carótide interna divide-se em artéria oftálmica (irriga o bulbo ocular e formações anexas), artéria comunicante posterior e a corióidea anterior ( irriga os plexos coiriódes e a cápsula interna).

As artérias vertebrais sobem o pescoço através dos forames transversos da vértebras cervicais , perfuram a membrana atlanto-occipital, a dura-máter e aracnóide, penetrando no crânio através do forame magno. Percorrem a face ventral do bulbo e no sulco bulbo-pontino fundem-se formando a artéria basilar.

O Polígono de Willis situa-se na base do crânio, é formado pelas porções proximais das artérias cerebrais anterior, média e posterior, pela artéria comunicante anterior e pelas artérias comunicantes posteriores esquerda e direita. Esse círculo permite a manutenção do fluxo sangúineo para toda a região cerebral em casos de obstrução.

A obstrução de uma das artérias cerebrais anteriores, causa paralisia e diminuição de sensibilidade do membro inferior do lado oposto. Já obstruções na artéria cerebral média, quando não fatal, pode causar paralisia e diminuição de sensibilidade do lado oposto do corpo e distúrbios de linguagem. Uma obstrução na artéria cerebral posterior pode causar alterações visuais e cegueira.

Os sintomas  relacionados a um AVC ( acidente cerebral vascular) depende da artéria obstruída. Por isso, a importância de conhecer melhor a vascularização cerebral e abordar de maneira correta o paciente.

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Ruptura do tendão calcâneo (Aquiles)

Este tendão é nomeado de Aquiles, que, segundo o mito, era protegido de ferimentos por estar mergulhado em um lago mágico por sua mãe. Ela segurou-o pelo calcanhar, que não estava imerso, e mais tarde morreu por uma flechada em seu calcanhar.

As lesões no tendão calcâneo geralmente ocorrem nos tendões já doentes, pois inicialmente sofrem processo de degeneração e em alguns casos evoluem até a ruptura.

O tendão de Aquiles é o mais forte do corpo humano. Sustenta até 12,5 vezes o peso corporal. Está localizada na parte posterior de tornozelo e conecta os músculos gastrocnêmio e solear ao osso do calcanhar. O tendão é feito de fibras de colágeno em 90%. Na região onde insere no calcanhar é protegido por uma bursa entre o osso e o calcâneo e também é encoberto por uma estrutura que nutre o tendão (paratendão). Apresenta uma nutrição deficiente na região que fica entre 2 a 6 cm da inserção no calcâneo.

Estatística:

• Ocorre mais em homens do que em mulheres, variando dependendo da literatura 20/1 a 4/1
• Idade entre 30-50 anos adeptos de exercícios físicos regulares, principalmente relacionados a mudança brusca de velocidade, ou esportistas de “final de semana”
• Estima-se que em torno de 25% não se faz o diagnóstico inicial
• Quando ocorre a lesão de um lado a chance de romper o outro lado fica em torno de 20% a 30%
• É mais frequente a ruptura entre 2 a 6 cm da inserção óssea

As lesões são frequentes quando ocorrem mudanças bruscas na região do tornozelo, passando de uma posição de flexão plantar para dorsiflexão. Trauma direto no tendão. Contração muscular repentina após longo período de inatividade muscular.

Quando o tendão é rompido a sensação parecer ser de uma pedrada por trás do tornozelo. A dor pode ser intensa e inchaço são comuns. E a presença de uma lacuna pode ser sentida logo acima do calcanhar.

O diagnóstico é feito através da história clássica do paciente mais as alterações de exame tais como:

• Teste de Thompson ou teste de Simmonds (será positivo quando ao apertar os músculos da panturrilha do lado afetado, o pé não se movimenta)
• Incapacidade de ficar na ponta dos pés
• Aumento da dorsiflexão do tornozelo
• Os exames de imagem são importantes para confirmação do diagnóstico. Um exame importante é a ultrassom do tendão calcâneo, pois esclarece o tamanho da lesão e a presença ou não de lesão completa ou incompleta.

O tratamento pode ser cirúrgico ou não cirúrgico, dependendo do tamanho da ruptura.

A fisioterapia é importante nos dois tratamentos com a reabilitação visando principalmente: amplitude de movimento, força e equilíbrio

1. Retirar pontos após 7 a 10 dias
2. Sem pisar com o pé operado de 4, 6, 8 semanas dependendo da lesão
3. A aplicação de calor antes dos exercícios para aumentar a irrigação sanguínea e de gelo no final para prevenir sinais inflamatórios
4. Exercícios de alongamento, com pé para baixo após 4 semanas
5. Fortalecimento muscular, após a 8 semanas
6. Atividades físicas de impacto após a 12 semanas

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Acupuntura no tratamento da depressão e ansiedade

A acupuntura é um dos muitos elementos que compõem a Medicina Tradicional Chinesa, o princípio básico da acupuntura sustenta que o equilíbrio é mantido no corpo humano por meio do fluxo suave de uma energia denominada pelos chineses qi, bem como pelo fluxo, também suave, pelo corpo, do sangue, denominado pelos chineses como xue. Problemas ambientais, alimentares, emocionais ou espirituais podem causar algum tipo de alteração na circulação do qi e do xue no organismo, originando assim algum tipo de disfunção ou patologia. A partir do momento em que alguma patologia esteja instalada no organismo, uma das formas de eliminá-la ou de minimizá-la seria a inserção de agulhas em pontos específicos do corpo, que tem a propriedade de restabelecer esse fluxo suave.

A ansiedade é a sensação de apreensão ou receio, sem causa real. É normal sentir um pouco de ansiedade, em graus aceitáveis, porém ela se torna patológica quando a pessoa sente medo ou tensão por tempo prolongado. A pessoa ansiosa somatiza suas fraquezas psíquicas, podendo sofrer de dores de cabeça, dores difusas, gastrite ou úlcera, insônia, problemas sexuais, entre outros sintomas.

A depressão é um distúrbio comum entre a população geral, sendo um estado de alteração das emoções e do ânimo, que leva a alterações físicas, emocionais e mentais. Os sintomas da depressão são muito variados, como sensações de tristeza, pensamentos negativos e/ou suicidas, até alterações da sensação corporal, como dores, desconforto no batimento cardíaco e enjoos.

A acupuntura promove o equilíbrio físico (biológico) e mental, aumentando a produção de endorfina e serotonina, responsáveis pela sensação de bem estar, sem agredir o corpo e a mente. Existem diversos estudos científicos que comprovam a eficácia da acupuntura para estes fins, podendo ser facilmente associada a outros tipos de tratamentos como o medicamentoso e a psicoterapia. Durante a sessão o paciente experimenta a agradável sensação de leveza, induzida pelo estímulo dos pontos de acupuntura.

Em um relato de caso uma paciente de 39 anos, com sintomas de depressão e ansiedade foi submetida ao tratamento com acupuntura. Foram 10 sessões, uma vez por semana durante 50 minutos. E a paciente já relatava alguma melhora dos sintomas a partir da quarta sessão, na sexta sessão a paciente relatou ter suspendido por decisão própria a utilização do antidepressivo natural que estava utilizando. Foi aconselhado à paciente que mantivesse uma regularidade das sessões de acupuntura após o tratamento inicial ou que continuasse com algum acompanhamento psicológico, desde então, a paciente não apresentou mais os sintomas na mesma intensidade que apresentava no início das sessões de acupuntura.

A acupuntura não é uma técnica que propicia curas milagrosas de nenhum tipo de patologia que se pretende tratar; em vez disso, o restabelecimento da saúde é sempre realizado por um processo contínuo e gradual. A acupuntura tem sido muito procurada por pessoas que buscam uma terapia alternativa e natural para aliviar a ansiedade e a depressão, além de outros transtornos como síndrome do pânico e distúrbios alimentares.

Fonte: SILVA, AndréLuiz Picolli da. O tratamento da ansiedade por intermédio da acupuntura: um estudo de caso. Psicol.cienc. prof.,  Brasília , v. 30, n.1, 2010.

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